"MANIFESTACIONES INESPECÍFICAS Y
MODELOS DE ENFERMEDAD"
Rosalía Rodríguez García
El proceso del envejecimiento y las enfermedades coinciden. Y representan un gran reto clínico. Es motivo de confusión lo que puede atribuir al deterioro ocasionado por el paso del tiempo. La enfermedad en el anciano y sus manifestaciones es de gran importancia. Aquello que tiene una posible cura o rehabilitación, detalles que anuncian riesgos serios que pueden ser evitados o que progresan silenciosos hasta el punto donde ya la ayuda es vana.
La presentación atípica de la enfermedad en el viejo está relacionada con muchos factores, entre ellos:
• Atribuir las molestias a la edad y tomarlas, por tanto, con desinterés por la poca esperanza de que sean escuchadas y mucho me-nos atendidas (incluso por el médico que aún usa con demasiada frecuencia el término “senil” e involutivo como etiqueta de enferme-dad).
• Temer aparecer como un quejumbroso ante la familia.
• Reconocer estar enfermo y envejecido, y aún más, si se agrega un proceso depresivo tan común en estas circunstancias que profundice los sentimientos de negativismo, minusvalía y desconfianza en la posibilidad de con-seguir bienestar.
• El deterioro de las funciones mentales que confunden al paciente y a sus familiares y cuidadores, entorpeciendo la comunicación para se alterada por los déficit sensoriales.
• La multiplicidad de problemas que se sobreponen unos a otros creando manifestaciones abigarradas e inesperadas con la participación de varios especialistas y medicamentos, arriesgando el frágil equilibrio homeostático. Las expectativas tanto del paciente como de su familia respecto a la medicina y los conflictos emocionales previos que se desencadenan ante la crisis de la enfermedad,”generalmente matizadas por el desconocimiento sobre el envejecimiento.
Tantos factores que en un momento dado pueden confluir haciendo de la geriatría un reto fantástico que debe equilibrar agudeza y oportunidad clínica, recursos disponibles, riesgos físicos, mentales, emocionales y sociales con el compromiso principal de calidad de vida.
MANIFESTACIONES INESPECíFICAS DE ENFERMEDAD
Las siguientes entidades sindromáticas se presentan con mucha frecuencia en el anciano como manifestación de muy diversas enfermedades y problemas que reflejan la gran diferencia que hay entre los pacientes viejos y otros por la disminución de las reservas funcionales que producen el proceso de envejecimiento y la enfermedad. Su aparición requiere una explicación diagnóstica mediante una meticulosa evaluación geriátrica.
Delirium (falla cerebral aguda)
Tiene un lugar clave en la geriatría por su alta frecuencia como indicador de enfermedad, sobre todo en los muy viejos. Además, las manipulaciones para tratar un padecimiento pueden producir delirium. Cualquier problema físico puede manifestarse de esta manera sin que necesariamente esté relacionado con el sistema nervioso. Los problemas que con más frecuencia causan delirium son los procesos infecciosos (pulmonares y urinarios), el mal uso de medicamentos, el desequilibrio hemodinámico y la hospitalización. En la experiencia de la autora, casi la mitad de los pacientes hospitalizados tiene el diagnóstico de delirium y si se toma el sector de los muy viejos y frágiles puede incrementarse hasta el 90%. Por su condición inespecífica, debe insistirse en que cualquier problema, no necesariamente de orden biológico, puede ocasionar delirium, por lo que constituye una urgencia geriátrica descubrir y tratar la causa subyacente de manera enérgica; mientras se consigue lo anterior, deben instituirse las medidas de sostén homeostático adecuadas, en un ambiente lo menos adverso posible con especial cuida-do en los medicamentos administrados para evitar una reacción en cadena difícil de detener.
Incontinencia
Hay la impresión general de que la incontinencia tanto urinaria como fecal son compañeros inevitables de la vejez y que una vez establecidos no pueden revertirse, o que se deben a un deterioro mental exclusivamente. Esto no está justificado; como en el caso anterior, la instalación súbita de estos signos representa otra manifestación inespecífica de enfermedad que obliga a un estudio diagnóstico y que no en pocas ocasiones son de origen yatrógeno por el mal uso de medicamentos, por limitar la movilidad de los pacientes o por una forma poco adecua-da para el cuidado agudo de los pacientes viejos. Su reversibilidad es altamente probable.
Inestabilidad
La muy común queja de “mis piernas no me responden" desespera al médico por no tener una idea clara de su origen; sin duda puede ser otro problema inespecífico que nos indique el frágil equilibrio alterado en el paciente viejo. Los cambios en la marcha, el desacondicionamiento físico, efectos adversos de medicamentos, deshidratación, problemas en el oído pueden manifestarse con inestabilidad que de no ser tratada a tiempo desencadena en el grave problema de caídas tan común y temido en geriatría y aún más llegar al gravísimo problema de la inmovilidad de tan difícil tratamiento. Una intervención oportuna es por demás preventiva.
Falta de apetito
Así como suspenden su actividad, los viejos también dejan de comer con extremada facilidad incluso ante pequeños problemas de salud y de la vida, reflejando tanto la instalación de un proceso patológico como desinterés y des-esperanza. Una gran cantidad de ancianos come poco y mal por muy diversas razones; si la mala nutrición dura lo suficiente, provocará por sí misma una entidad grave que no sólo sea una enfermedad más sino que aumentarán las complicaciones del padecimiento original.
Abatimiento funcional
Otro reflejo de que la salud del viejo se res-quebraja se manifiesta cuando el paciente deja de realizar sus actividades habituales, pierde de manera repentina habilidades, se muestra de-mandante e irritable o simplemente dice no estar bien, no poder funcionar como hasta entonces. Una gran cantidad de pacientes que sufren un problema lo bastante serio como para tener que ser hospitalizados describe una historia de días, semanas o meses de abatimiento funcional sin ninguna especificidad en la sintomatología, por lo que este signo debe descubrirse lo más temprano posible, ya que su duración afecta seriamente la capacidad de recuperación. La denominación abatimiento funcional puede corresponder al término “Failure to thrive” de la literatura en inglés y al de “perte d’autonomie”, del francés.
MODELOS DE ENFERMEDAD
Debido a las formas atípicas como se manifiestan las enfermedades en geriatría y la muy especial manera en que han de analizarse para no perder un punto de vista horizontal, se han propuesto modelos que constituyen las formas comunes de presentación, aunque no las únicas y que ayudan en el esclarecimiento de sus causas y la planeación de las intervenciones que puedan ayudar al viejo y su familia.
Efecto sinérgico
Este incluye varias enfermedades que se entrelazan combinando síntomas, solapando otros y dando un resultado diferente al esperado. Por ejemplo, la incontinencia que se origina de inmovilidad por osteoartrosis y el uso de diuréticos por insuficiencia cardiaca.
Efecto en cascada
Es muy común y temible, se origina cuando un problema inicial provoca un desequilibrio que lleva a un segundo problema y éste a otro más, ocasionando un serio descontrol que suele llevar a la discapacidad e incluso la muerte. El reto en este caso es reconocer a tiempo el riesgo de una complicación y evitarla, además de ser en extremo cuidadoso con las consideraciones terapéuticas que con facilidad hacen daño por problemas colaterales.
• Atribuir las molestias a la edad y tomarlas, por tanto, con desinterés por la poca esperanza de que sean escuchadas y mucho me-nos atendidas (incluso por el médico que aún usa con demasiada frecuencia el término “senil” e involutivo como etiqueta de enferme-dad).
• Temer aparecer como un quejumbroso ante la familia.
• Reconocer estar enfermo y envejecido, y aún más, si se agrega un proceso depresivo tan común en estas circunstancias que profundice los sentimientos de negativismo, minusvalía y desconfianza en la posibilidad de con-seguir bienestar.
• El deterioro de las funciones mentales que confunden al paciente y a sus familiares y cuidadores, entorpeciendo la comunicación para se alterada por los déficit sensoriales.
• La multiplicidad de problemas que se sobreponen unos a otros creando manifestaciones abigarradas e inesperadas con la participación de varios especialistas y medicamentos, arriesgando el frágil equilibrio homeostático. Las expectativas tanto del paciente como de su familia respecto a la medicina y los conflictos emocionales previos que se desencadenan ante la crisis de la enfermedad,”generalmente matizadas por el desconocimiento sobre el envejecimiento.
Tantos factores que en un momento dado pueden confluir haciendo de la geriatría un reto fantástico que debe equilibrar agudeza y oportunidad clínica, recursos disponibles, riesgos físicos, mentales, emocionales y sociales con el compromiso principal de calidad de vida.
MANIFESTACIONES INESPECíFICAS DE ENFERMEDAD
Las siguientes entidades sindromáticas se presentan con mucha frecuencia en el anciano como manifestación de muy diversas enfermedades y problemas que reflejan la gran diferencia que hay entre los pacientes viejos y otros por la disminución de las reservas funcionales que producen el proceso de envejecimiento y la enfermedad. Su aparición requiere una explicación diagnóstica mediante una meticulosa evaluación geriátrica.
Delirium (falla cerebral aguda)
Tiene un lugar clave en la geriatría por su alta frecuencia como indicador de enfermedad, sobre todo en los muy viejos. Además, las manipulaciones para tratar un padecimiento pueden producir delirium. Cualquier problema físico puede manifestarse de esta manera sin que necesariamente esté relacionado con el sistema nervioso. Los problemas que con más frecuencia causan delirium son los procesos infecciosos (pulmonares y urinarios), el mal uso de medicamentos, el desequilibrio hemodinámico y la hospitalización. En la experiencia de la autora, casi la mitad de los pacientes hospitalizados tiene el diagnóstico de delirium y si se toma el sector de los muy viejos y frágiles puede incrementarse hasta el 90%. Por su condición inespecífica, debe insistirse en que cualquier problema, no necesariamente de orden biológico, puede ocasionar delirium, por lo que constituye una urgencia geriátrica descubrir y tratar la causa subyacente de manera enérgica; mientras se consigue lo anterior, deben instituirse las medidas de sostén homeostático adecuadas, en un ambiente lo menos adverso posible con especial cuida-do en los medicamentos administrados para evitar una reacción en cadena difícil de detener.
Incontinencia
Hay la impresión general de que la incontinencia tanto urinaria como fecal son compañeros inevitables de la vejez y que una vez establecidos no pueden revertirse, o que se deben a un deterioro mental exclusivamente. Esto no está justificado; como en el caso anterior, la instalación súbita de estos signos representa otra manifestación inespecífica de enfermedad que obliga a un estudio diagnóstico y que no en pocas ocasiones son de origen yatrógeno por el mal uso de medicamentos, por limitar la movilidad de los pacientes o por una forma poco adecua-da para el cuidado agudo de los pacientes viejos. Su reversibilidad es altamente probable.
Inestabilidad
La muy común queja de “mis piernas no me responden" desespera al médico por no tener una idea clara de su origen; sin duda puede ser otro problema inespecífico que nos indique el frágil equilibrio alterado en el paciente viejo. Los cambios en la marcha, el desacondicionamiento físico, efectos adversos de medicamentos, deshidratación, problemas en el oído pueden manifestarse con inestabilidad que de no ser tratada a tiempo desencadena en el grave problema de caídas tan común y temido en geriatría y aún más llegar al gravísimo problema de la inmovilidad de tan difícil tratamiento. Una intervención oportuna es por demás preventiva.
Falta de apetito
Así como suspenden su actividad, los viejos también dejan de comer con extremada facilidad incluso ante pequeños problemas de salud y de la vida, reflejando tanto la instalación de un proceso patológico como desinterés y des-esperanza. Una gran cantidad de ancianos come poco y mal por muy diversas razones; si la mala nutrición dura lo suficiente, provocará por sí misma una entidad grave que no sólo sea una enfermedad más sino que aumentarán las complicaciones del padecimiento original.
Abatimiento funcional
Otro reflejo de que la salud del viejo se res-quebraja se manifiesta cuando el paciente deja de realizar sus actividades habituales, pierde de manera repentina habilidades, se muestra de-mandante e irritable o simplemente dice no estar bien, no poder funcionar como hasta entonces. Una gran cantidad de pacientes que sufren un problema lo bastante serio como para tener que ser hospitalizados describe una historia de días, semanas o meses de abatimiento funcional sin ninguna especificidad en la sintomatología, por lo que este signo debe descubrirse lo más temprano posible, ya que su duración afecta seriamente la capacidad de recuperación. La denominación abatimiento funcional puede corresponder al término “Failure to thrive” de la literatura en inglés y al de “perte d’autonomie”, del francés.
MODELOS DE ENFERMEDAD
Debido a las formas atípicas como se manifiestan las enfermedades en geriatría y la muy especial manera en que han de analizarse para no perder un punto de vista horizontal, se han propuesto modelos que constituyen las formas comunes de presentación, aunque no las únicas y que ayudan en el esclarecimiento de sus causas y la planeación de las intervenciones que puedan ayudar al viejo y su familia.
Efecto sinérgico
Este incluye varias enfermedades que se entrelazan combinando síntomas, solapando otros y dando un resultado diferente al esperado. Por ejemplo, la incontinencia que se origina de inmovilidad por osteoartrosis y el uso de diuréticos por insuficiencia cardiaca.
Efecto en cascada
Es muy común y temible, se origina cuando un problema inicial provoca un desequilibrio que lleva a un segundo problema y éste a otro más, ocasionando un serio descontrol que suele llevar a la discapacidad e incluso la muerte. El reto en este caso es reconocer a tiempo el riesgo de una complicación y evitarla, además de ser en extremo cuidadoso con las consideraciones terapéuticas que con facilidad hacen daño por problemas colaterales.